Note sulla malaria

La malaria è una parassitosi il cui agente eziologico è un protozoo del genere Plasmodium. Diverse specie di Plasmodium sono in grado di causare malattia nell’uomo, e di queste il Pl. falciparum è il più diffuso e responsabile delle forme cliniche più severe e potenzialmente letali, quali la malaria cerebrale.

Dati epidemiologici

Nel 2015, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato, a livello mondiale, la presenza di circa 212 milioni di casi di malaria (in calo del 14% rispetto al 2010), per il 90% concentrati nella Regione africana. Nei 7 paesi dell’Africa sub-sahariana più colpiti (Burkina Faso, Camerun, Guinea, Guinea Equatoriale, Mali, Sierra Leone, Togo), più del 25% della popolazione sia infettata dai parassiti della malaria. Il tasso globale di incidenza della malattia è comunque diminuito del 41% rispetto al 2000 e del 21% rispetto al 2010. Il numero di morti per malaria è stato stimato pari a 429 mila. Il 99% di tutti i decessi è attribuibile al Plasmodium falciparum e il 70% si è verificato in bambini al di sotto di 5 anni d’età. [1] Nella Regione europea dell’OMS, nel corso del 2015, non si sono registrati nuovi casi autoctoni.

In Italia, come negli altri paesi non endemici, la malaria è ancora oggi la principale malattia d’importazione. Nel periodo 2011-2015, sono stati notificati 3.633 casi di malattia, concentrati soprattutto nelle regioni del Centro-Sud. Si è trattato in prevalenza di maschi (70%), mentre la classe d’età più colpita è stata quella tra i 25 e i 44 anni (45%). Predomina la specie Plasmodium falciparum (82%), seguita da Pl. vivax (12%), Pl. ovale (4%) e Pl. malariae (2%). Le infezioni importate sono state contratte in Africa (92%) e in Asia (7%). Nell’80% dei casi, si è trattato di stranieri rientrati temporaneamente nel paese di origine (81%) o richiedenti asilo al primo ingresso in Italia (13%); nel restante 20% dei casi, la malattia ha riguardato italiani che si erano recati all’estero per lavoro (41%), turismo (22%), volontariato o missione religiosa (21%).

Nel periodo considerato, i casi autoctoni sono stati 7: 1 sospetto introdotto (Pl. vivax), 2 indotti (Pl. falciparum e Pl. malariae), 4 criptici (2 Pl. falciparum e 2 Pl. malariae). I decessi per malaria sono stati 4.[2]

Classificazione dei casi autoctoni (Circolare Ministero della Salute 27/12/2016 “Prevenzione e controllo della malaria in Italia”)

“introdotto”: è il caso di malaria verificatosi sul territorio nazionale con sospetta trasmissione da parte di zanzare indigene, verosimilmente infettatesi su un caso d’importazione;
“indotto”: è il caso con malaria accidentalmente acquisita attraverso mezzi artificiali (trasfusioni, trapianti, contaminazioni nosocomiali);
“criptico”: è il caso isolato di malaria per il quale le indagini epidemiologiche non siano riuscite a identificare con certezza la fonte d’infezione o a ipotizzarne ragionevolmente una (malaria da bagaglio, malaria d’aeroporto).

Modalità di trasmissione

La malaria è trasmessa dalla puntura della femmina di zanzara del genere Anopheles (vettore). Esistono circa 430 specie di Anopheles, ma solo 30-40 di queste sono in grado di trasmettere l’infezione. Le zanzare del genere Anopheles sono presenti in molte aree del mondo, anche in zone dove la malaria è stata eliminata. In Italia, è presente l’Anopheles con accertata sensibilità a Pl. vivax, ma non al Pl. Falciparum.

La vita media di una zanzara varia dalle 2 alle 4 settimane. L’Anopheles si infetta pungendo un individuo malato e ingerendo il parassita malarico. Nella zanzara, il parassita completa il suo ciclo replicativo sessuato, in un arco di tempo che va dai 10 ai 21 giorni. Prima di tale periodo, la zanzara non è in grado di trasmettere l’infezione ad altri individui. La zanzara, inoltre, non può trasmettere l’infezione alla sua progenie, limitando in tal modo la possibilità di ulteriore diffusione della malattia laddove non esistano individui malati che agiscano da serbatoio.

Nell’uomo il parassita malarico completa il suo ciclo maturativo in varie fasi, asessuate e sessuate, le quali portano alla presentazione dei sintomi dopo un periodo di incubazione che va dai 7 ai 21 giorni, a seconda della specie di Plasmodium; in alcuni casi il periodo di incubazione può essere anche di mesi. Nella maggior parte dei casi la malattia si presenta con brividi, febbre elevata, cefalea e dolori muscolari.

In casi molto rari la malaria può essere trasmessa per contagio inter-umano: per via trans-placentare (dalla madre al feto), attraverso trasfusioni di sangue, trapianti d’organo o uso condiviso di aghi o siringhe contaminati da sangue. La possibilità di trasmissione della malattia attraverso trasfusioni è possibile solo se nel sangue del donatore sono presenti le forme asessuate del parassita, ovvero quelle che non richiedono il completamento della fase replicativa all’interno della zanzara. Tale possibilità di trasmissione è comunque molto rara nei Paesi non endemici e ulteriormente limitata dai controlli sui donatori che abbiano soggiornato in Paesi a rischio di trasmissione e/o che siano stati affetti dalla malattia.

Misure di controllo sanitario sui migranti in arrivo

La Linea guida “I controlli alla frontiera – La frontiera dei controlli”, recentemente pubblicata (luglio 2017) dall’Istituto Nazionale Salute Migrazioni e Povertà (INMP), in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e la Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM), contiene specifiche indicazioni sulla sorveglianza sanitaria da attuare anche nei confronti di possibili casi di malaria tra i migranti e i richiedenti protezione internazionale in arrivo in Italia. Le raccomandazioni sono state formulate da un panel multidisciplinare e multiprofessionale di esperti, scelti in rappresentanza delle principali società scientifiche interessate e di istituzioni sanitarie nazionali e internazionali, a partire dalle evidenze scientifiche reperite nella letteratura biomedica.

Raccomandazioni sulla malaria

È necessario avviare, già in fase di soccorso, una ricerca attiva di segni e/o sintomi suggestivi di malaria (in particolare febbre) in migranti che riferiscono di aver vissuto/viaggiato in aree a endemia malarica [Grado A]

Si raccomanda che i professionisti della salute coinvolti nella valutazione dei migranti, nelle diverse fasi di soccorso e accoglienza, siano formati a riconoscere segni e sintomi della malaria e della malaria grave, anche al fine di evitare ritardi diagnostici e terapeutici [Grado A]

Nei soggetti con segni e/o sintomi di malaria, deve essere tempestivamente offerta l’emoscopia come procedura iniziale di diagnosi; in alternativa, trattandosi di soggetti sintomatici, il ricorso a test rapidi rappresenta una valida opzione, in considerazione della velocità di risposta e della facilità d’uso, anche in fase di soccorso e di prima accoglienza [Grado A]

Nel corso di accertamenti clinici effettuati su soggetti che riferiscono di aver vissuto/viaggiato in aree a endemia malarica, si raccomanda di considerare con particolare attenzione la diagnosi di malaria in presenza di splenomegalia e/o trombocitopenia, in quanto predittivi di tale condizione anche in assenza di sintomi [Grado B]

I pazienti con diagnosi confermata di malaria devono essere sottoposti a una valutazione specialistica. Si raccomanda di procedere con particolare urgenza nei casi di malaria da Plasmodium falciparum e di malaria grave non falciparum, ai fini di una tempestiva presa in carico, dal momento che il quadro clinico può aggravarsi rapidamente soprattutto nei bambini, nelle donne in gravidanza e nei soggetti immunodepressi [Grado A]

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[1] World Health Organization. World Malaria Report 2016. Geneva: WHO 2016.

[2] Boccolini D, Lucarelli C, Menegon M, Pezzotti P, Pompa MG, Gradoni L, Romi R, Severini C. Principali lineamenti epidemiologici della malaria d’importazione in Italia, analisi 2011-2015. XV Congresso Nazionale della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali. Baveno, 16-19 ottobre 2016. Abstract book: 142.