Le malattie delle popolazioni migranti

Esiste ormai un indubbio rapporto che lega fra loro fenomeni complessi quali l’espansione delle migrazioni nel mondo, la crescita della povertà in molti paesi, non solo i cosiddetti “in via di sviluppo”, e il livello di salute di una popolazione. Si tratta di relazioni complesse che interrogano anche la capacità dei sistemi sanitari di affrontare le sfide che nascono da questo profondo mutamento che sta attraversando tutti i paesi globalmente.
Il fenomeno migratorio, pure essendo presente nella storia dell’umanità fin dai suoi albori, è oggi divenuto una realtà globale, strutturale e dalla velocità estremamente rapida. Infatti il mondo appare sempre più piccolo: le distanze fisiche sono ridotte dai progressi dei trasporti e le diverse culture sono messe a più stretto contatto e confronto dall’estensione quasi ubiquitaria delle comunicazioni.
L’immigrato, come si deduce dai dati di base raccolti su casistiche molto ampie, appare come una persona generalmente forte, giovane, con più spirito d’iniziativa, più stabilità psicologica; in una parola, più sano, tenendo presente che il proprio corpo, insieme alla capacità lavorativa, è l’unico mezzo di scambio, almeno inizialmente, che si ha con la nuova società. Una buona salute rappresenta l’unica certezza su cui investire il proprio futuro e quello della famiglia, spesso in attesa nel paese d’origine.
Sulla scorta della casistica tracciata dall’Istituto San Gallicano IRCCS di Roma, dove è stata sperimentata una Struttura Complessa di Medicina Preventiva delle Migrazioni, del Turismo e di Dermatologia Tropicale fin dal 1985, avevamo definito in passato questo fenomeno “effetto migrante sano”, dovuto ad un’autoselezione di chi decideva di emigrare; oggi però l’osservazione di questo fenomeno è ormai molto rara. Il patrimonio di salute in dotazione all'immigrato, sempre che giunga integro all'arrivo in Italia, si dissolve sempre più rapidamente, per una serie di fattori di rischio: il malessere psicologico legato alla condizione d'immigrato; la mancanza di lavoro e reddito; la sottoccupazione in lavori rischiosi e non tutelati; il degrado abitativo in un contesto diverso dal paese d'origine; l'assenza del supporto familiare; il clima e le abitudini alimentari diverse che spesso si aggiungono a una condizione di status nutrizionale compromesso; la difficoltà nell'accesso ai servizi sanitari, nonostante una normativa, la legge Turco-Napolitano, già dal 1998 ne preveda l’accesso anche per gli irregolari. Questo periodo di intervallo, che trascorre dall'arrivo in Italia alla prima richiesta di intervento medico, si è drasticamente ridotto ed è passato da circa 10-12 mesi nel 1993-94 a 30-40 giorni nel 2005.
Questa nuova realtà delle condizioni di salute degli immigrati deriva solo in parte da un migliorato accesso alle strutture del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e riguarda soprattutto gli immigrati di seconda generazione o quelli presenti nel nostro Paese da un periodo di tempo più lungo. La scomparsa dell’effetto migrante sano deriva principalmente dalla migliorata capacità delle strutture del SSN di riconoscere, oggi più che in passato, una serie di patologie misconosciute fino a poco tempo fa. Oggi infatti l’immigrazione è divenuta ormai un fenomeno strutturale della nostra società: l’attenzione verso tale fenomeno e l’esperienza accumulata ci permettono di comprendere meglio le condizioni di salute di persone che provengono da culture altre e che, specie nel primo periodo di permanenza, non sono sempre in grado di esprimere in maniera iso-culturale i propri bisogni di salute.
Nel paese ospite avviene un’ulteriore selezione a rovescio, per cui molti stranieri, avendo contratto durante la loro permanenza malattie croniche invalidanti, ritornano nel paese d’origine. Ciò vale relativamente per i rifugiati, per i quali l’emigrazione non è stata una scelta e sul cui corpo si leggono i segni delle condizioni in cui si sono consumati l’esilio e le forme di repressione e di violenza subite.
Le migrazioni, di per sé, sono fonte di stress e di pericoli per la salute, comportando una nuova organizzazione della vita con un conseguente totale sradicamento dall’ambiente di origine e dalle proprie sicurezze. Per questo motivo, la tutela della salute dei migranti assume un’importanza strategica, anche nell’ottica di una salvaguardia della salute di tutte le persone a rischio di emarginazione.
Le politiche sanitarie delineate dalle disposizioni vigenti, in un'ottica di complessiva tutela della salute pubblica, mirano a garantire la verifica e l'eventuale ripristino della salute di tutti gli immigrati presenti e, per realizzare tale scopo, hanno eliminato barriere di natura giuridica e cercato di contrastare eventuali barriere di natura economica.
Una delle sfide in Sanità Pubblica riguarda la necessità di garantire percorsi di tutela a quella parte di popolazione che per vari motivi si trova a vivere ancora ai margini del sistema, in condizioni di fragilità sociale, economica e culturale.
L'obiettivo generale del sistema sanitario pubblico, riconoscibile nelle disposizioni vigenti, è quello dell'accessibilità ai servizi sanitari pubblici, quindi la loro organizzazione in funzione di una reale fruibilità per i pazienti stranieri. Garantire l'accesso ha fatto emergere comunque alcune aree critiche per la salute:
a) condizioni patologiche con particolare riferimento a quelle infettive e al disagio psichico, importanti non tanto per la consistenza numerica o per patologie importate dai paesi di provenienza, quanto per la scarsa preparazione e dimestichezza dell'operatore sanitario nel gestire malattie, stati d'animo, condizioni sociali e relazionali inconsuete;
b) condizioni fisiologiche come la gravidanza e comunque tutto l'ambito materno infantile con, ad esempio, tassi di mortalità perinatale significativamente più alti tra i figli di straniere immigrate;
c) condizioni sociali come la prostituzione, che vede come protagonisti spesso obbligati, donne e uomini stranieri, o anche la detenzione.
Paradossalmente c'è il rischio che gli immigrati, man mano che invecchia la storia migratoria, possano integrarsi con la società ospite condividendo la stratificazione sociale più svantaggiata, che fa più fatica a tenere il passo, e possano anche condividere il profilo di salute della disuguaglianza; questo non solo in termini di fasce estreme del fenomeno (disuguaglianza tra i più ricchi ed i più poveri), ma in qualsiasi punto della scala sociale con significative differenze peggiorative degli indicatori di salute, mortalità e morbosità, oggettiva e percepita, da chi sta più in basso rispetto a chi sta più in alto.
La sfida di oggi è quella di una completa integrazione sociale di questi nuovi cittadini e, per quel che riguarda la sanità, garantire loro una reale fruibilità dei servizi e delle prestazioni. Pensare a una organizzazione adeguata, a una capacità comunicativa efficiente, a una compatibilità culturale, alla formazione specifica del personale è ancora una volta un'occasione per il nostro sistema di ripensare se stesso e renderlo più fruibile e attento anche alla popolazione italiana.
Il consenso è pressoché unanime sul fatto che i più importanti determinanti dello stato di salute siano rappresentati proprio dai fattori socio-economici, in grado di influenzare non solo lo stile di vita e le condizioni di lavoro, ma anche le possibilità di accesso ai servizi socio-sanitari. Le disparità nella salute si fanno particolarmente evidenti nelle grandi città, dove la povertà può assumere caratteri estremi, e diventano rilevanti, soprattutto negli ultimi anni, con l’avvento degli immigrati.
In assenza di una normativa specifica in materia di diritto alla salute e di un’organizzazione adeguata dell’assistenza sanitaria, una parte significativa della popolazione immigrata, stabilmente presente nel nostro paese, per anni si è trovata esclusa dalla possibilità di poter accedere ai servizi socio-sanitari.
In generale i problemi principali che caratterizzano la condizione di salute delle popolazioni migranti sono i seguenti:
- Maggiore frequenza, in confronto alla popolazione italiana, dei ricoveri causati da traumatismi: 5,7% negli stranieri contro il 4,8% negli italiani.
- Tasso di incidenza degli infortuni tra gli stranieri sensibilmente più elevato rispetto agli italiani: 60% contro 40% ogni 1.000 lavoratori e aumenti degli incidenti mortali sul lavoro tra gli immigrati.
- La percentuale dei casi di tubercolosi in persone straniere è in costante aumento: dall’21,7% nel 1999 al 39,4% nel 2004 .
- Per quanto riguarda l’infezione da HIV/AIDS, i dati dell’ISS evidenziano un costante e rapido aumento nel tempo della proporzione dei casi AIDS notificati in stranieri: (dal 3,0% nel 1982-‘93 al 17,9% nel 2005).
- Il fenomeno della prostituzione è rilevante: il numero delle prostitute immigrate in Italia, per l’anno 2000, è compreso tra circa 35.000 e 50.000.
- Per quanto riguarda la salute della donna immigrata, si ricordano: l’alto tasso di abortività, che nel 2005 ha raggiunto in alcune regioni il 36% del totale; la scarsa informazione sanitaria; la presenza di donne con mutilazioni genitali femminili.
Nell’ “aggiornamento dei casi di AIDS notificati in Italia”, curato dal reparto AIDS e MST dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), si sottolinea l’aumento nel tempo della percentuale dei casi di AIDS trasmessa per via sessuale (dal 4,5% nel 1994-95 al 14,4% nel 2002-2003). Nello stesso documento si osserva inoltre che la proporzione di pazienti con diagnosi di sieropositività per HIV contemporanea (o comunque inferiore a 6 mesi) alla diagnosi di AIDS è pari al 69,1% tra gli stranieri, mentre tale percentuale scende al 35% tra gli italiani. Un intervento di prevenzione mirato e specifico per gli adolescenti e giovani adulti stranieri si rende ancor più necessario se si considera il costante aumento nella popolazione straniera sia della percentuale dei casi di AIDS sia dei casi di MST (Reparto AIDS e MST, 2004).
I genotipi dei virus HIV riscontrati nei casi AIDS in stranieri diagnosticati in Italia corrispondono a quelli dei rispettivi paesi di provenienza (Giuliani, Suligoi et. al, 2004); inoltre l’incidenza dei casi di AIDS fra gli immigrati nei Paesi dell’Unione Europea (UE) differisce spesso da quella presente nel loro paese d’origine (Zehender et. al, 2000). Questi studi suggeriscono da un lato la possibilità che i cittadini stranieri contraggano il virus dell’AIDS nel rispettivo paese di origine, ma dall’altro indicano anche la possibilità che molti acquisiscano, una volta giunti in Europa, un rischio di contrarre l’infezione da HIV più elevato rispetto a quello della popolazione ospitante.
In Italia, esistono numerose indicazioni dirette e indirette dell’aumentato rischio di MST negli immigrati (Zehender et. al, 2000; Morrone et al., 2003):
• le malattie genito-urinarie costituiscono uno dei più frequenti gruppi di patologie tra gli immigrati;
• oltre a quanto sopra ricordato, i dati del registro nazionale AIDS dell’ISS testimoniano il costante aumento nel tempo della trasmissione del virus per via sessuale, specie tra gli immigrati;
• anche le nuove diagnosi di infezione da HIV registrate dal sistema di sorveglianza della provincia di Modena hanno evidenziato un incremento, sia assoluto che relativo, del numero di stranieri tra i nuovi casi di infezione: dal 2,3% nel 1985 al 32,1% nel 2001.