LA CURA DELLA SALUTE IN UNA SOCIETÀ TRANSCULTURALE

Atti del convegno "I diritti umani nella scuola, oggi: come viverli e come insegnarli"
Roma Accademia Nazionale dei Lincei, 22 Maggio 2003

Introduzione
Negli anni Settanta l’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) lanciò la campagna per la promozione della salute in tutto il mondo, egregiamente riassunta nella parola d’ordine“ Salute per tutti nell’anno 2000”.
Furono organizzati convegni, seminari, avviati progetti, con la collaborazione di numerosi governi. Ma sin dall’inizio ci si occorse che questo progetto non riusciva a decollare e anche del minore impatto che aveva, rispetto alle energie che invece seppe stimolare la famosa definizione di salute, sempre sintetizzata dall’OMS nel 1948 come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale”. Subito dopo la seconda guerra mondiale, si cominciò ad intravedere la possibilità di un miglioramento delle condizioni di salute, che sembravano raggiungibili, per la prima volta, anche da parte di molti paesi poveri del nostro pianeta.
Eppure, dopo 30 anni, la campagna della salute per tutti, questa splendida utopia, non è mai
riuscita a decollare pienamente anzi mano mano che ci si avvicinava alla fatidica data del 2000,
mostrava tutta la sua inconsistenza. Perché?
Se si analizza la condizione di sviluppo socio-economico di molti paesi del Sud del mondo e
anche solo alcuni degli indicatori di vita: mortalità infantile, aspettativa di vita alla nascita, quantità
di acqua potabile a disposizione per ogni abitante, acceso ai servizi sanitari, livelli di istruzione, ci
si accorge che il divario tra Nord e Sud del pianeta è andato peggiorando progressivamente e
rapidamente. Per molti Paesi dell’africa sudsahariana le condizioni di vita sono decisamente
peggiorate rispetto a 30 anni fa.
Recentemente l’OMS ha reso pubblici i dati sull’aspettativa media di vita nei diversi paesi
del mondo, non solo gli anni, ma anche la qualità di vita. Ebbene i dati sono agghiaccianti: il
Giappone non è solo il paese in cui si vive mediamente di più, ma anche quello dove si rimane più a
lungo in salute. L’”aspettativa di vita in salute” è di 74,5 anni, mentre la durata totale sfiora gli 80.
Il periodo salubre degli australiani e dei francesi è di circa un anno inferiore, mentre gli italiani si
mantengono bene fino a 72,7 anni, a fronte di una vita media di quasi 75 anni per gli uomini e 81
per le donne. Per la prima volta l’OMS introduce questo parametro, anziché limitarsi a monitorare
la longevità reale. La situazione diventa tragica in Africa, dove le medie spaventosamente basse
(25,1 anni in salute nella Sierra leone, 29,1 nel Niger, 29,4 nel Malawi), toccano quelle presenti in

Europa nel Medio Evo. In alcune aree africane, inoltre, la vita media effettiva è recentemente
diminuita di 10-15 anni, principalmente a causa dell’Aids.
Un miliardo e trecento milioni di abitanti della terra sono praticamente senza futuro, senza
possibilità di lavoro e senza un’accettabile condizione igienico-sanitaria. E non certo a causa
dell’ambiente climatico e della latitudine (l’Australia, pur inserita in un clima equatoriale, non
presenta affatto le condizioni di povertà e di insalubrità caratteristiche invece, degli altri paesi
equatoriali o tropicali). Certo i Paesi in via di sviluppo (PVS) sono caratterizzati da una diversità di
popolazioni, gruppi etnici, abitudini, usanze, stili di vita e da grandissime differenze di possibilità di
servizi di assistenza sanitaria pubblica, che possono variare da situazioni molto buone a servizi
praticamente inesistenti: ma quand’anche esistano strutture sanitarie, esse sono quasi sempre
localizzate nelle grandi città e praticamente assenti nelle aree rurali.
IL FENOMENO IMMIGRATORIO TRA NORD E SUD DEL PIANETA
L’emigrazione da sempre rappresenta una dolorosa esperienza causata dalla povertà o dalle
guerre. Si tratta di un esodo forzato, dalle dimissioni ancora più vaste e tragiche di quello pubblico.
Per milioni di persone significa dolore per l’abbandono spesso definitivo delle proprie radici, dei
propri affetti, alla ricerca, alla ricerca di una nuova vita, di una speranza che per molti si tramuta in
tragedia. Basti ricordare le migliaia di persone assassinate in mare, gettate dalle “carrette naviganti”
e lasciate annegare, nell’indifferenza di una società sempre meno accogliente e sempre più dedita
alle “guerre preventive”.
Il fenomeno immigratorio attuale è determinato da una serie molteplice ed impressionante di
fattori politici, economici, sociali e culturali. Secondo i dati dell’Organizzazione delle Nazioni
Unite (ONU), nel 2000 sono stati oltre 175 milioni i migranti in cerca di lavoro nel mondo, con una
incidenza del 2,9% sulla popolazione mondiale di allora: 6 miliardi e 67 milioni. Sul pianeta terra,
ogni 35 persone residenti, una è nata all’estero. L’incidenza degli immigrati sulla popolazione
residente è dell’8,9% nei PSA, rispetto all1,9% negli altri Paesi.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha calcolato che nel 2001 sono state oltre 1
miliardo e 200 milioni di persone che hanno attraversato i confini del loro stato in via definitiva o
temporanea e che vengono definite Human Mobile Population (HMP) (1).
Con tale termine si intende includere immigrati, rifugiati, richiedenti asilo, esuli, lavoratori in
transito, viaggiatori e turisti, individui accomunati dall’esperienza del viaggiare. Come tutte le
definizioni rischia di appiattire figure ed esperienze diametralmente opposte tra loro, come i
rifugiati/richiedenti asilo politico e i turisti. Di questi, più di 175 milioni sono emigranti. Un
serbatoio di disperazione in crescita: negli anni Ottanta erano 70 milioni.
1 Cf. WHO, The World Health Report 2003. Health Shaping the future, Geneva 2003.
75
Allargando lo sguardo sull’orizzonte più vasto dell’universo immigratorio, si scopre che la maggior
parte di questi immigrati del nostro pianeta, è accolta e ospitata soprattutto dai paesi più poveri e
non, come comunemente si crede, dai paesi del Nord e dell’Occidente: solo il 41,2 per cento è
accolto dall’America del Nord e dall’Europa. Il 58,8 per cento, cioè la maggior parte, è ospitata dal
sud del pianeta.
Secondo i dati della Banca Mondiale nel 2002 il prodotto lordo mondiale era di 47.400
miliardi di dollari. Se fosse equamente suddiviso, garantirebbe una cifra di 7.636 dollari pro-capite,
cioè il doppio di quello attualmente a disposizione nei PVS (3.822 dollari). I Paesi a sviluppo
avanzato, che rappresentano solo il 14% della popolazione mondiale con 866 milioni, detengono un
reddito pro-capite di 31.150 dollari che è quasi dieci volte superiore di quello spettante al restante
86% della popolazione mondiale dei PVS, con 5,3 miliardi di persone. Solo gli Stati Uniti
d’America, con il 4,6 % della popolazione del pianeta hanno a disposizione quasi un quarto della
ricchezza mondiale. Secondo la Banca Mondiale 2,4 miliardi di persone in realtà sopravvivono con
meno di un dollaro al giorno. Paradossalmente, una mucca europea è “più ricca” di un uomo su due
del Sud del mondo, grazie ai sussidi di cinque euro al giorno per capo che l’Unione Europea
concede agli allevatori, mentre la metà della popolazione mondiale cerca di vivere con meno di due
dollari al giorno.
Queste cifre sono talmente ben conosciute in molti ambienti che rischiano di lasciare del
tutto indifferenti i lettori: vivere, anche per sole poche settimane, in un Paese in via di sviluppo,
consente un’immediata e tragica percezione di queste cifre.
Le migrazioni hanno rimescolato completamente la geografia umana del pianeta. Le nette
demarcazioni, i confini nazionali imposti dall’Occidente con violenza sono stati praticamente
abbattuti. Il crollo del muro di Berlino è stato salutato con gioia e speranza in tutto il mondo. Con
angoscia e apprensione invece è stato vissuto l’incidente nucleare di Chernobyl nell’aprile 1986 che
ha provocato una vera e propria strage dalle proporzioni drammatiche nello spazio e, soprattutto nel
tempo, essendo gli effetti cancerogeni certamente attivi per molti anni ancora. Proprio la tragedia di
Chernobyl ha dimostrato ancora una volta l’assurdità e il nonsenso di confini, reticolati e filo
spinato. Il follow out delle radiazioni nucleari ha invaso i paesi vicini e quelli lontani, con effetti più
o meno devastanti a seconda della distanza dal centro di Chernobyl. La salute di un paese non si
difende con i reticolari, ma con la collaborazione aperta e il reciproco scambio delle informazioni
scientifiche e tecnologiche.
Oggi finalmente abbiamo compreso che la salute è un bene di tutti e che va tutelata per tutti
gli essere umani, in qualunque emisfero vivano. Batteri, virus e miceti non conoscono confini o
limiti nazionali: la salute di ogni persona, di ogni popolo, dipende da tutti noi. Per questo l’interesse
che oggi si sta sviluppando verso lo studio e la comprensione delle malattie nella popolazione
immigrata in Europa e delle patologie presenti nei loro paesi d’origine, in gran parte localizzati
nelle arre tropicali, si situa in una prospettiva di globalizzazione dei problemi della salute nel nostro
pianeta. Tavolta si coglie ancora un residuo di cultura colonialista che ancora non ha abbandonato
del tutto la scienza del Nord del pianeta.
76
La caratteristica delle migrazioni è il viaggiare verso terre che si spera propizie ed
accoglienti. Il viaggio comporta sempre pericoli e malattie. In greco il sostantivo epidemia e il
verbo epidemeo hanno il significato originario di soggiorno, di arrivare per risiedere in un paese.
Le migrazioni hanno sempre caratterizzato tutta la storia dell’uomo, dal suo apparire, sino aa oggi.
Il genetista Cavalli-Sforza ha affermato:
“ La mobilità è il sale del progresso. Gli antropologi pensavano che a spostarsi fossero le idee,
mentre la gente rimaneva dov’era. Oggi abbiamo capito che le idee camminano sulle gambe
degli uomini. Tra 60 e 70 mila anni fa, l’Homo sapiens aveva già raggiunto un livello di
capacità tecnica tale da adattarsi a vivere in ambienti molto diversi. Mano a mano che una
popolazione cresceva, fino a raggiungere la densità di saturazione, nasceva la spinta a
emigrare alla ricerca di spazi vuoti. Il vero salto avviene circa 10 mila anni fa, con la scoperta
dell’agricoltura. Un’innovazione tecnologica che ha aumentato l’offerta di cibo ha
determinato una forte crescita demografica e successivamente un’espansione verso altre terre.
La coltivazione dei cereali è stata esportata in ogni luogo dove i cereali potevano attecchire.
Ma la colonizzazione del pianeta non sarebbe stata possibile senza la comunicazione, senza la
parola, il linguaggio: patrimonio di cui oggi possiamo disporre con facilità”.2
Proprio il linguaggio delle immagini, oggi così apparentemente semplice, ci consente di
cogliere tutti i cambiamenti che si osservano nel nostro villaggio globale.
Attualmente non esiste solo il problema dell’immigrazione dei paesi cosiddetti in via di
sviluppo (PVS) verso l’Europa o il Nord del Pianeta. Un’immigrazione ancora poco nota, ma
sempre più foriera di gravi pericoli, è quella che vede milioni di contadini abbandonare le
campagne e le aree rurali dei paesi poveri, per spostarsi verso la periferia delle megalopoli dei
PVS, dove si addensano in immensi agglomerati che diventano, giorno dopo giorno dei veri e
propri bacini potenziali di nuove epidemie. Alcune zone di questi allucinanti periferie diventano
terreni di coltura per germi, batteri, virus e miceti, e la prostituzione inoltre vi si diffonde
incontrollata, con tutte le malattie ad essa correlata.
Nell’ampio e difficile dibattito che si è aperto in questi anni sul fenomeno
dell’immigrazione troppo spesso si è rinunciato a un’analisi più elaborata sul piano storico,
economico e culturale di questo evento. Non siamo ancora stati capaci di approfondire le reali
cause politiche e socio-economiche che conducono oggi milioni di poveri, di esclusi dalla storia, a
lasciare la propria terra di origine, per cercare di riappropriarsi di una parte di quella ricchezza di
cui sono stati violentati espropriati in un passato non troppo remoto. I punti di vista del Sud del
mondo, le ragioni dei tre quarti degli abitanti del nostro pianeta continuano ad essere ignorati dal
Nord, cioè da quel 20% del pianeta che consuma più dell’86% delle ricchezze di tutti.
2 Cf. Luigi Luca Cavalli-Sforza, Paolo Menozzi, Alberto Piazza, Storia e geografia dei geni umani, tr. it., Adelphi,
Milano, 1997.
77
Troppe volte, in un’ottica culturale unilaterale, ci siamo limitati a un’analisi eurocentrica e
androcentrica, ignorando completamente le ragioni delle rivendicazioni del Sud del mondo,
prigionieri come siamo del mito della nostra superiorità culturale storica.
Oggi i settori più attenti e sensibili della società civile si interessano al problema
dell’immigrazione cercando di dare risposte concrete a situazioni di disagio e sofferenza, per
rendere questo “esodo biblico” meno doloroso possibile. Eppure, talvolta ancora si può cogliere in
questo atteggiamento un’accondiscendenza culturale al mito dell’uomo bianco superiore, anche
nella bontà, anche nella carità. È invece il bisogno di giustizia del Sud, il desiderio di una vita
dignitosa per tutti nel nuovo “villaggio globale” che deve porre oggi in crisi i nostri modelli
culturali, economici e politici.
La crisi della nostra civiltà, che con difficoltà ha trovato una soluzione al tragico genocidio
che si è compiuto accanto a noi, a pochi chilometri di distanza nei territori dell’ex Jugoslavia, e che
non riesce a risolvere il problema della violenza e della povertà in Albania, in Ruanda e nel nuovo
Congo, è ormai irreversibile. Questo nostro modello di sviluppo ha creato troppa esclusione,
sofferenza, ingiustizia, per poter essere ancora utilizzato nella progettazione del futuro.
Si fa sempre più urgente la creazione di un nuovo modello etico, culturale ed economico
che privilegi la vita di tutti, a partire da quella dei più deboli, emarginati e sofferenti.
Il rispetto della natura, degli esseri umani nella loro diversità di uomini, donne e bambini,
la ricerca della pace per tutti, di una nuova qualità della vita, deve essere il nostro nuovo
imperativo categorico.
EMOZIONI ED IMMIGRAZIONI
È molto difficile per me, coinvolto quotidianamente nella dura ed appassionata attività di
un Servizio pubblico di Medicina Preventiva per immigrati irregolari e clandestini, zingari,
barboni, prostitute, richiedenti asilo politico, vittime di tortura, ex tossicodipendenti ed ex alcolisti,
affrontare l’aspetto sanitario dell’immigrazione con quel distacco che ci si aspetterebbe da uno
studioso, non coinvolto nelle quotidiane storie di vita di migliaia di esseri umani sofferenti. In
particolare all’interno di un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) come il
San Gallicano, non si può mantenersi neutri e distaccati come si fa in un laboratorio con topini o
ratti.
Le difficoltà maggiori sono create spesso dalle cosiddette “istituzioni sanitarie” politiche e
amministrative, incapaci di comprendere il dovere, da parte degli operatori sanitari, di curare le
persone, a prescindere dalla regolarità dei loro permessi di soggiorno, o dei loro timbri sul
passaporto, anche dentro una struttura sanitaria pubblica. Da quando ho provato a guardare non
solo la pelle, ma anche gli occhi degli immigrati e ho voluto incontrare il loro sguardo, ho capito
che avremmo dovuto liberarci insieme: loro dal bisogno, dallo stato di dipendenza, dalla sofferenza
della malattia e io dalle mie sicurezze, dal mio rischio di onnipotenza, dalla presunzione di voler
salvare tutto e tutti, confessando di non poter fare di più e riconoscendo i miei limiti.
78
Soprattutto comprendendo che al massimo si possono condividere pezzi di vita con loro, come
compagni di strada, partendo forse col dare per accorgersi poi di ricevere sempre. Guai se
qualcuno pensasse di costruire un piedistallo di potere dal bene operare. (3)
L’IMMIGRAZIONE IN ITALIA
L’Italia rappresenta un punto di attrazione migratoria solo da poco tempo. Fino agli anni
Cinquanta, erano gli Italiani ad emigrare verso i paesi del benessere; nel secolo scorso sono stati
oltre 70 milioni gli europei a cercare fortuna principalmente verso l’America e l’Australia. Oggi
tutto questo sembra dimenticato e l’immigrazione, con la perdita della memoria storica, suscita
paure, fantasmi, preoccupazioni e pregiudizi, accelerando sempre più il processo di frantumazione
sociale e culturale. L’immigrazione inoltre ha assunto tempi così rapidi, come mai l’umanità
avrebbe potuto prevedere, cogliendo spesso impreparati i governi e le stesse popolazioni. È in
corso infatti un complesso movimento migratorio le cui linee principali sono dirette dal Sud verso
il Nord e da Est verso Ovest.
Le persone che vivono al di fuori del loro Stato di nascita risultano essere passate da 75
milioni nel 1965, a 84 nel 1975, a 105 nel 1985, a 119 all’inizio del 1990. attualmente gli
immigrati presenti nel mondo, secondo le stime della Population Division dell’ONU, sono oltre
175 milioni, la maggior parte ospitata nel Sud del pianeta e precisamente il 18,2 per cento in Asia
meridionale; il 12,4 per cento in Africa nord-occidentale; il 10,5 per cento in Africa sub-sahariana;
il 7,7 per cento in Asia sud-orientale; il 6,2 per cento in America latina e il 3,8 per cento in
Oceania. Questa osservazione è particolarmente importante, perché evidenzia come la
maggioranza degli immigrati nel nostro pianeta sia a carico dei paesi più poveri che vengono in tal
modo doppiamente penalizzati da una politica di chiusura da parte del nord del mondo, che nega
agli abitanti dei paesi più poveri, il diritto alla mobilità, previsto invece dalla Dichiarazione
Universale sui Diritti dell’uomo.
In Italia il fenomeno della nuova immigrazione da Paesi in via di sviluppo (PVS) si è
intrecciato con la fine della vecchia emigrazione. Dalla conclusione della seconda guerra mondiale
fino alla metà degli anni Sessanta, dall’Italia emigravano in media ogni anno circa 350-400.00
persone e ne rientravano dall’estero circa 150.000, con un saldo passivo dell’ordine di 200-250
mila persone l’anno. In seguito, le migrazioni sono diminuite, fino a quando, nel 1973, sono
diventate meno consistenti delle immigrazioni: in quell’anno, per la prima volta nella storia
italiana recente, il saldo dei movimenti migratori con l’estero ha cambiato segno ed è diventato
positivo.
L’Italia, per la sua posizione geografica e per la mancanza di una legislazione che regolasse
l’entrata degli stranieri, ha rappresentato, nei primi anni Ottanta, la porta d’ingresso, solo
apparentemente non presidiata, verso altri paesi europei transoceanici.
3 Cf. Giovanni Franzoni, La solitudine del samaritano, Teoria Editore, Roma 1993.
79
Questo ha conferito alle migrazioni verso l’Italia il carattere particolare di un transito: molti
stranieri provenienti da paesi africani e asiatici si sono fermati per un periodo medio di tre-quattro
anni, in attesa dell’autorizzazione a emigrare verso altre nazioni, soprattutto Stati Uniti, Canada,
Israele e Nuova Zelanda. Ancora prima a metà degli anni Settanta, la popolazione sovietica di
origine ebraica sostava in Italia due-tre anni in attesa del visto per Israele. I processi di
integrazione sono stati, in tal modo, ulteriormente complicati da una condizione sospesa,
provvisoria, che rinviava a un approdo definitivo più lontano.
Di recente, l’aumentato livello del mercato nero del lavoro, completamente incontrollato, e
che in nome degli altissimi profitti accoglie tutti i derelitti del mondo, associato al brusco calo del
tasso di natalità (da 2,5 figli per donna nel 1965 a 1,19 nel 2003) hanno reso l’Italia una delle mete
finali dei nuovi movimenti migratori.
L’Italia, di fatto, si è mostrata impreparata ad affrontare il fenomeno immigratorio e solo da
pochi anni ha approntato strumenti legislativi e operativi per regolamentarlo, prima nell’ambito
dell’emergenza, successivamente tenendo conto di una stabilità che non sempre sembra presente
nelle indicazioni legislative.
Questa è la prospettiva all’interno della quale si è venuta progressivamente strutturando una
condizione di estrema precarietà della popolazione immigrata che è diventata nota con l’uso del
termine, assai ambiguo ed offensivo, ma di sicuro successo ed effetto “exstracomunitaria”. La
presenza di immigrati risulta ancora caratterizzata, nonostante la recente legge Bossi-Fini di
modifica al testo Unico sull’Immigrazione, da una componente significativa di irregolarità
giuridica, i cosiddetti irregolari o clandestini, e da condizioni di vita troppo spesso disagiate:
disoccupazione, assenza di un reddito fisso, lavoro nero, mancanza di alloggio o sovraffollamento
abitativo, sradicamento culturale e difficoltà di comunicazione, che favoriscono il loro
sfruttamento da parte delle organizzazioni criminali come la camorra e la mafia.
Affrontare oggi in modo serio e documentato il problema dell’immigrazione vuol dire
sfatare non pochi luoghi comuni, infrangere immagini stereotipate, che rappresentano queste
persone o come dei “poveretti” da aiutare a ogni costo, o come dei “delinquenti” che rubano lavoro
e diffondono malattie. Nei resoconti sulla stampa degli ultimi anni l’immigrato appare
prevalentemente come individuo comune pericoloso perché invischiato in storie di violenza ed
emarginazione, o talora come vittima di episodi di razzismo e intolleranza. L’immigrato è
percepito come vittima o untore, malato o sano, che si inserisce in una realtà che non conosce e
che ancora non comprende. Del fenomeno migratorio, e dell’universo dell’immigrato in
particolare, si esaltano sostanzialmente la dimensione del rischio sanitario, che è in realtà del tutto
irrilevante.
LE CULTURE DELLA SALUTE
Da sempre l’uomo ha cercato di sconfiggere le malattie e la morte e ogni secolo ha avuto
l’illusione che fosse vicino il momento della loro sconfitta definitiva. La rivoluzione francese
pensò di utilizzare il ruolo delle scienze e della medicina per tentare di sostituire la religione.
80
In tal modo i medici e gli scienziati avrebbero preso il posto dei preti e dei religiosi e la società
avrebbe recuperato la sua salute originaria. La malattia e la morte divennero un problema pubblico
e cessavano di essere un fatto che riguardava solo la persona malata. Probabilmente si è compiuta
“ scientificamente” la prima divisione tra persona, cultura, salute e malattia.
Si è pensato per molto tempo che il concetto di “salute” fosse ben definito dall’espressione
“ assenza di malattie”, “star bene”, cioè non essere malati. Oggi ci si è resi conto che la salute non
può esaurirsi semplicemente nell’assenza di malattie e la stessa OMS ha sentito il dovere di
definire la salute come “la realizzazione per tutte le donne e gli uomini di tutte le proprie
potenzialità fisiche, psichiche, culturali e religiose”. Solo quando le persone realizzano
completamente le proprie potenzialità si può parlare di persone sane. Ciò giustifica l’impossibilità
di definire “sane” le persone che sono costrette a vivere lontano dalla famiglia, dai propri affetti, in
una terra straniera e privi del lavoro.
Nell’Homo sapiens, “sano” è un aggettivo che qualifica azioni culturali, etiche e politiche.
Almeno in parte la salute di una persona, e quindi di un popolo,dipende dal modo in cui la cultura,
la politica e la società condizionano l’ambiente e creano quelle circostanze che favoriscono in tutti
e specialmente nei più deboli la fiducia in se stessi, l’autonomia, la dignità di esseri umani.
Di conseguenza, la salute tocca i suoi livelli ottimali là dove l’ambiente genera nelle persone la
capacità di far fronte alla vita in modo autonomo e responsabile. La salute in questo senso equivale
al grado di cultura e di libertà vissuta.
La salute designa un processo di adattamento. Esprime la capacità di adattarsi alle
modifiche dell’ambiente, di crescere e di invecchiare, di guarire quando si subisce un danno, di
soffrire e di attendere più o meno serenamente la morte. La salute abbraccia anche il futuro e
perciò comprende l’angoscia e le risorse interiori per vivere con essa. Esprime un processo di cui
ognuno è responsabile, anche se solo parzialmente.
Godere di buona salute significa non soltanto riuscire a fronteggiare la realtà, ma anche
gioire di questa riuscita, significa esser capaci di sentirsi vivi nel piacere e nel dolore, significa
fondamentalmente “innamorarsi della vita”. La salute e la sofferenza come sensazioni vissute e
consapevoli sono fenomeni propri degli uomini, che in ciò si distinguono dagli altri animali.
La salute è definita dallo stile con cui ciascuna società si esprime nell’arte di vivere di
gioire, di soffrire e di morire. Lo stile è immerso in un insieme complesso di simboli, valori e
rappresentazioni, in base a cui l’uomo spiega e organizza la sua presenza nel mondo, qui e ora: è
espressione della sua cultura.4
4 Cf. I. Illich, Nemesi medica, tr. it., Mondatori, Milano 1976. In questo libro l’autore sottolinea tutti i rischi di una
industrializzazione e medicalizzazione della salute privandola dei contenuti culturali e olistici.
81
Salute e cultura sono sostanzialmente la stessa realtà. Non si può parlare di salute fuori
nell’ambito dell’autonomia della propria persona, delle proprie capacità culturali e umane. Ma
questo non significa che la nostra salute dipenda esclusivamente da noi, in quanto noi non viviamo
isolati l’uno dall’altro, ma viviamo tutti, nel bene o nel male, in relazione innanzitutto con noi
stessi e poi con altre persone, l’uomo è un animale capace di intrecciare relazioni, e la positività di
queste relazioni ne fa un essere umano autenticamente maturo.
Anche la malattia, come la cultura, è diversamente percepita dalle diverse persone che la vivono il
termine stesso di malattia esprime in realtà significati diversi rispetto a chi la subisce e a chi la
cura. Il modello antropologico statunitense ha distinto due diversi concetti di malattia: “disease” e
“ illness”. “Disease” è la malattia intesa come realtà oggettiva, misurabile con metodi matematicosperimentali,
con visualizzazione dei diversi organi separati dal contesto culturale.
“ Illness” esprime la malattia così come è vissuta e percepita dal paziente, con tutta la sua
cultura, i suoi sentimenti ed emozioni. È stato affermato che illness è quello che vive e sente il
paziente quando va dal medico, disease è quello che ha, quando torna dall’ambulatorio”.
Immaginiamoci se ciò accade nella stessa cultura, quanto diverse sono le le percezioni tra persone
appartenenti a culture diverse. Lo stesso può affermarsi per quanto riguarda il concetto di “salute”.
Dare una definizione di malattia non è certamente facile. Esiste una fondamentale
differenza tra “essere malato” e “avere una malattia”. Gli autori anglofobi contemporanei hanno
introdotto una sottile e fondamentale distinzione con l’uso dei termini illness e disease che si
ritrova anche in autori di lingua tedesca (Erkrankung e Krankheit), mentre nel francese, italiano e
spagnolo è assente ogni distinzione.
Il termine illness dovrebbe essere usato per designare l’esperienza diretta del malato, il
vissuto della malattia, mentre disease dovrebbe essere riservato alla concettualizzazione della
malattia da parte del medico. Esiste però anche una differenza fra essere malato (sentirsi tale) e
essere un malato (e cioè essere riconosciuto come tale), da cui deriva la necessità di introdurre un
terzo termine, sickness, per indicare la percezione della malattia da parte dell’ambiente non medico
che circonda il soggetto. Nella malattia concepita come disease possiamo distinguere le
perturbazioni anatomiche e fisiologiche constatate “oggettivamente” dal medico (il pathos) dalla
loro interpretazione medica in forma di entità clinica o anatomo-fisiologica (il nosos).
Un’altra difficoltà è rappresentata dalla confusione fra la malattia e le malattie, cioè tra la
concettualizzazione della malattia in generale (definizione del patologico rispetto al fisiologico), e
la concettualizzazione delle malattie particolari (definizione delle entità nosologiche). Nel primo
caso, il problema fondamentale è l’ambiguità del concetto di norma biologica e sociale; nel
secondo, la difficoltà deriva invece dallo statuto ontologico delle malattie.
Scoperta delle entità o costruzione dei concetti? Le malattie sono delle entità o dei
processi? Le loro definizioni sono il risultato di una realtà oggettiva o soltanto una maniera
comoda di dominare intellettualmente una realtà complessa e fluttuante? In altre parole, le entità
nosologiche vengono scoperte o vengono inventate?
82
Queste domande che riassumono un antico conflitto medico-scientifico, appaiono
estremamente importanti nella realtà della medicina delle migrazioni, dove spesso la diagnosi può
essere il risultato di un pregiudizio culturale. Infatti la concettualizzazione iniziale dello stato
morboso comporta sempre un criterio oggettivo, cioè l'incapacità di produrre lavoro per se stessi e
per la società, e un criterio soggettivo, che va dall'indisposizione al dolore acuto. Radici comuni
designano la malattia, da un lato, e il male, il cattivo e il brutto, dall'altro. Il concetto di malattia
non è socialmente neutro, ma si lega a un giudizio morale ed estetico. Un uomo è malato quando le
sue capacità di lavoro sono diminuite, quando soffre fisicamente e quando certe modificazioni
avvenute nel suo organismo lo svalutano cambiano il suo ritmo di vita fino, in certi casi, a metterne
in pericolo la stessa sopravvivenza.
LA CURA DELLA SALUTE
Nell'anno 2000, la Giornata mondiale del malato e degli operatori sanitari, si è svolta
durante la celebrazione del Giubileo e sono state coinvolte associazioni e movimenti che operano
nella cura e nell'assistenza ai malati. In quella occasione, il Papa Giovanni Paolo II, denunciava le
« gravi disuguaglianze sociali nell'accesso alle risorse sanitarie, quali ancora oggi si riscontrano in
varie aree del pianeta, soprattutto nel Sud del mondo, e le gravi contraddizioni che si riscontrano nel
progresso scientifico ed economico». Poi invitava tutti a impegnarsi a promuovere una salute degna
dell'uomo: «È importante acquisire una più adeguata visione della salute che si fondi su una
antropologia rispettosa della persona sua integralità, lungi dall'identificarsi con la semplice assenza
di malattie; un tale concetto salute si pone come tensione verso una piena armonia e un sano
equilibrio a livello fisico, psichico, spirituale e sociale».
Non è più sufficiente limitarsi a pianificare programmi sanitari, stilare tabelle di dati,
elencare normative, proclamare dichiarazioni di intenti, organizzare convegni e simposi. È ora di
scelte concrete. Quale salute, per quale persona? Alle persone più a rischio di emarginazione, in
Italia, in Europa e nel mondo, agli immigrati, alle persone senza fissa dimora, che livello di salute
vogliamo, o possiamo garantire? Si parla di livelli uniformi di assistenza, ma la salute è solo
assistenza o è qualcosa di più ambizioso?
Dovremmo cominciare ad approfondire gli orizzonti: cominciare a riflettere sul senso della
vita umana e sulla nostra responsabilità verso di essa, perché, come afferma Antonio Autiero,
docente di teologia morale a Münster, «... La fragilità che ci circonda e nella quale siamo calati
domanda di essere compresa nelle sue pieghe più profonde, per poter la fonte degli imperativi etici
che sostanziano la presa in cura della vita e la promozione sua qualità e dignità»(5).
5 Cf. Antonella CIANI nel "Dossier sulla salute" apparso sul numero di dicembre 2000 (anno VII, n° 37) della rivista
« Dokita», Bimestrale dell’Associazione Volontari Dokita, Roma.
83
La fragilità viene molto spesso considerata come una realtà che sta alla periferia della nostra
esistenza, quasi qualcosa di incidentale, e perciò anche di accidentale. La tentazione cui spesso noi
siamo sottoposti è quella di pensare alla fragilità come a qualcosa che ci tocca momentaneamente, o
che tocca gli altri, e anche lì momentaneamente. In realtà, dobbiamo spostare la nostra attenzione e
considerare la fragilità come parte strutturale della nostra condizione, inglobarla nell'arco strutturale
dell'esistenza. Diventando una connotazione di fondo della condizione umana, essa ci carica ancora
più profondamente di un compito e di una responsabilità. Non vi è dubbio però che, pur essendo
realtà strutturale della nostra condizione umana, la fragilità della vita emerge, forse oggi in modo
ancora più tagliente, laddove si vede che la vita diventa oggetto di irresponsabilità, luogo di gioco:
tanto e tanti giocano con la nostra vita.
In altre parole, la fragilità come tema fondante la nostra vita interpella la nostra
razionalità etica. E proprio nell'ottica di questa preferenza di lettura, che vede nella fragilità
qualcosa che interpella e modifica la nostra razionalità morale, sembra che essa ci sottoponga al
compito di «recuperare l'orizzonte entro cui capire la categoria di cura». In realtà, recuperare
l'orizzonte in cui si colloca la categoria etica di “cura” non è una categoria nuova: il termine “cura”
addirittura risale a espressioni appartenenti al mondo religioso-mitologico dell'antichità classica. La
dea Cura era colei a cui era affidato l'universo creato. Pur essendo dunque presente già dall'antichità,
questo termine acquista all'interno del discorso etico una sua connotazione del tutto particolare.
QUALI VITE E QUALI CURE?
Meglio: quali cure per quali vite? Soprattutto, per quelle vite appese a un filo: un filo di
salute, un filo di speranza, un filo di dignità. Vite, di volta in volta, senza autonomia, senza senso,
senza diritti... Vite di persone nelle cui biografie si legge che sono senza scolarità, senza
occupazione, senza fedina penale pulita... E allora è emarginazione pesante. Emarginazione
dall'economia, dal diritto, dalle relazioni, dalla capacità di creare significato.
Cure che da un lato tentano di impedire, dall'altro di ricucire: impedire che il filo si spezzi e
far sì che questo filo sottile della vita, sempre più logoro perché ci si è da troppo tempo aggrappati,
possa essere ricucito prima dello strappo, l'ultimo e definitivo strappo. E per ultimo strappo non si
intendono le ore o i giorni in cui la malattia si aggrava: il tempo dell'ultimo strappo è un tempo più
lungo, un tempo che ormai viene percepito come inutile da quelle persone alle quali viene a
mancare l'unica ragione che sembra dar senso alla loro esistenza. È il tempo di chi non ha più
nessuno, di chi non conta più nulla e non è più importante per nessuno...
La nostra vita, e anche la sua cura, dipende pesantemente da quello che succede nel mondo, e
molti dei rapporti umani si giocano tra Nord e Sud. Ci sono dichiarazioni e un immaginario sempre
più aperti alla qualità e alla cura, e c'è una realtà che è sempre più lontana dagli elementi base della
vita.
84
Nel Sud del mondo parlare di qualità della vita è certamente grottesco, dato che il problema è la
sopravvivenza. Nei documenti internazionali delle Nazioni Unite, in tutte le dichiarazioni di principio
e programmatiche, incluse quelle dei G7 o G8, nell'ultimo decennio questa terminologia della cura
della vita, della qualità della vita, dell'attenzione alla vita, è aumentata in maniera impressionante,
diventando, in un certo senso, una caratteristica portante anche in tutti i progetti di investimento che si
fanno nel Sud del mondo. Sicuramente si chiede, a chi fa i grandi progetti di intervento, di dare
attenzione alla qualità della vita. C'è un'invasione di documenti e di comunicazioni sulla cura della
vita. Su Internet si trova una valanga di rapporti di tutti i tipi, e lo stesso accade se si prende in esame
la letteratura medica.
Esiste un divario tra dichiarazioni di intenti e realtà, il che può indurre a sospettare che aver
rivestito la vita di qualità da parte dei grandi organismi internazionali sia un modo per coprire
qualcosa. Gianni Tognoni, responsabile della ricerca dell'Istituto «Mario Negri» di Milano, in una sua
relazione del 1995 molto pregnante pone dei paragoni inquietanti allorché afferma che di tutte queste
cose si parla e si fa molta ricerca, con tanti soldi a disposizione, soprattutto nel Nord del mondo dove
c'è vita in eccesso, tanto da poter pensare anche alla qualità. Si parla invece con indicatori
approssimativi quando si tratta del Sud del mondo. Ciò significa che probabilmente ci troviamo di
fronte a una situazione che serve a proteggere, e in qualche modo ad anticipare, come si fa sul
mercato, il rischio che non curare la vita diventi tanto intollerabile da poter essere oggetto di
un'accusa. Per scongiurare questo rischio, allora, bisogna fare opera preventiva e dire che non c'è
intenzione di peggiorare la cura della vita; e che l'attenzione, anzi, è assolutamente quella di
migliorarla in tutti i modi, con tutti gli strumenti, con ogni buona intenzione.
Afferma Tognoni:
« ... Non si è incolpabili se non si cura la vita, vuol dire che c'è qualcosa che non lo rende possibile, è
colpa di qualcun altro perché i responsabili hanno dichiarato tutte le loro buone intenzioni. È un
vecchio problema. Come quando nel diritto internazionale si parlava di genocidio, ricordando
quanto si diceva prima di Auschwitz; viene dichiarato genocidio la volontà espressa di distruggere
l'identità e l'esistenza di un popolo; se non è espressa e il popolo viene distrutto, non è genocidio
perché non c'era l'intenzione; è stata un'operazione di guerra, fa parte di un altro diritto che è il
diritto di guerra, cioè dei rapporti di potere dove non ci sono le stesse responsabilità. Basta vedere
quello che è successo negli ultimi anni: è stata firmata nel 1990 la convenzione delle Nazioni Unite
sui diritti dei bambini, facendo vedere che la cura della vita era talmente importante da scoprire che i
bambini hanno dei diritti. Questa convenzione, che è stata sottoscritta e firmata, aveva come impegno
quello di dare fondi per migliorare l'alimentazione dei bambini e si è tradotta in un nulla di fatto.
Pochi si sono impegnati e sono molto pochi gli Stati che hanno adeguato la propria legislazione alla
convenzione sui diritti dei bambini (...)»(6).
6 Cf. Antonella Ciani Cit.
85
DIRITTO ALLA SALUTE
L'articolo 32 della Costituzione italiana afferma: «La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli
indigenti. Inoltre i cittadini devono collaborare al mantenimento della salute, sia osservando i
comportamenti richiesti nell'interesse collettivo, sia partecipando alle spese necessarie, in
rapporto alla loro diversa capacità contributiva (articolo 53 della Costituzione italiana)». È bene
ricordare ancora che l'articolo 3 sottolinea che «tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono
uguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni
politiche, di condizioni personali e sociali».
A livello internazionale il diritto alla tutela della salute è garantito dalla Dichiarazione
universale dei diritti dell'uomo, approvata il 10 dicembre 1948 a New York dall'Assemblea
generale delle Nazioni Unite. L'articolo 1 afferma: «Tutti gli esseri umani nascono liberi e uguali
in dignità e diritti. Essi sono dotati di ragione e di coscienza e devono agire gli uni verso gli altri
in spirito di Fratellanza». L'articolo 2 precisa: «Ad ogni individuo spettano tutti i diritti e tutte le
libertà enunciate nella presente Dichiarazione, senza distinzione alcuna, per ragioni di razza, di
colore, di sesso, di lingua, di religione, di opinione politica o di altro genere, di origine nazionale
o sociale, di ricchezza, di nascita o di altra condizione». L'articolo 13, comma 2, puntualizza:
« Ogni individuo ha il diritto di lasciare qualsiasi paese, incluso il proprio, e di ritornare nel
proprio paese». L'articolo 14 sottolinea: «Ogni individuo ha il diritto di cercare e di godere in altri
paesi asilo dalle persecuzioni». Ma per quanto riguarda l'aspetto sanitario del fenomeno
immigratorio è soprattutto l'articolo 25, 1° e 2° comma, che ci fa riflettere molto: «Ogni individuo
ha diritto a un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio e della sua
famiglia, con particolare riguardo all'alimentazione, al vestiario, all'abitazione, alle cure mediche
e ai servizi sociali necessari; e ha diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia,
invalidità, vedovanza, vecchiaia o in ogni altro caso di perdita dei mezzi di sussistenza per
circostanze indipendenti dalla sua volontà».
La salute come diritto inalienabile degli individui è inoltre ribadita dal Patto internazionale
sui diritti economici, sociali e culturali del 1966 dove, all'articolo 12, si afferma: «Ogni straniero
che vive nel nostro paese ha il diritto di godere delle migliori condizioni di salute fisica e mentale
che sia in grado di conseguire». Lo stesso diritto viene riaffermato dal Patto internazionale sui
diritti civili e politici, sempre del 1966. La Convenzione internazionale sui diritti dell'infanzia e la
Convenzione europea dei diritti dell'uomo riconoscono ulteriormente il diritto alla salute per tutte
le persone, senza distinzioni di sesso, religione, razza, lingua, cittadinanza.
Le norme giuridiche internazionali riconoscono quindi che ogni essere umano possiede
diritti innati, cioè preesistenti alla stessa legge scritta, inviolabili, inalienabili e imprescrittibili.
Tra i principali diritti sono da sottolineare il diritto alla vita, il diritto alla giustizia e alla salute.
In Italia sembra però che anche la sanità si sia adeguata a questa moda mondiale della
apparenza, in maniera che non possa essere che lodata, visto che almeno le intenzioni sono un
punto di partenza.
86
Recentemente è nata una società italiana per la qualità della cura in sanità; è stato promulgato un
codice del diritto del cittadino per la sanità, in cui egli viene visto nei suoi rapporti con la sanità come
uno che ha dei diritti. Ciò dovrebbe rientrare nella norma, ma siccome tutti sperimentano che non è
così allora si è fatto un codice dei diritti in cui si dice che il cittadino dovrebbe avere almeno i diritti
che ha un cliente in un albergo. Per esempio, se l'albergo è fatiscente può protestare presso un ufficio
ad hoc. Non si dice cosa succede dopo, ma l'ufficio è denominato "ufficio della qualità della cura".
Questo codice è affidato, per essere messo in pratica, a tutte le Unità Sanitarie Locali; nel frattempo
però accade che la sanità è stata dichiarata un'azienda, sostanzialmente non più dipendente dal
Ministero della Sanità ma appartenente ai capitoli della finanziaria. La sanità è un capitolo
dell'economia di cui deve essere, di anno in anno, valutata la compatibilità con la finanziaria. Allora i
cittadini hanno tutti i diritti che sono loro permessi dal bilancio dell'economia; laddove non c'è
pareggio dei bilanci, finiscono i diritti, soprattutto dei più deboli.
L'abbandono delle politiche socio-sanitarie si rivela anche dalle denominazioni. Questo è il dato
nudo e crudo che ha due traduzioni istituzionali particolari:
1. Da quelle che venivano denominate Unità socio-sanitarie è stato cancellato il termine "socio". Da
Unità Socio-Sanitarie Locali (USSL) sono quindi diventate Unità Sanitarie Locali (USL) ed infine
sono state proclamate Aziende Sanitarie Locali (ASL). Non si può più pensare alla sanità come a
qualcosa che abbia a che fare con i contesti di vita. La sanità è vista in termini solo biologici e si è
sempre più trasformata in un ufficio di riparazioni di pezzi rotti. Come un'officina meccanica.
Solo se affetti da qualche rara malattia guaribile con un trapianto o un intervento tecnicamente
rilevante si viene considerati "casi clinici interessanti" e, aggiungiamo noi, anche remunerativi. Se
si è "semplicemente" vecchi e malati di patologie a decorso cronico-recidivante, o addirittura si è
barboni, zingari o stranieri illegali, allora non c'è posto nelle strutture sanitarie, ed il giuramento di
Ippocrate non vale più. Non si investe più nulla sulla prevenzione primaria delle malattie. Al
massimo si può fare della diagnosi precoce. Meno che mai si parla più di promozione della salute,
poiché questa ha a che fare con variabili che sono riconducibili al sociale, all'economia,
all'istruzione e non sono quindi squisitamente sanitarie.
2. In secondo luogo, nell'àmbito della prevenzione e della previsione di spesa nella sanità sono
stati introdotti quelli che si chiamano i ROD o DRG, i Raggruppamenti Diagnostici, che sono un
modo inventato anni fa e andato fuori uso negli Stati Uniti quando si cercava di dire: quanto costa
una degenza? L'azienda lo sta facendo, applicando quello che in altri Paesi era già stato
individuato con un termine classico del mercato: il dumping, l'abbandono. Il dumping è il fatto di
abbattere i prezzi; il dumping nel campo della sanità significa che si abbattono i pazienti, quei che
non sono compatibili con i DRG perché costerebbero troppo. Non sono eliminati fisicamente, ma
non sono accolti. Si fa del tutto perché queste persone non accedano al Servizio sanitario
nazionale.
87
È un problema che tocca in maniera pesante tutta la medicina, dalla medicina di base a quella
specialistica. È anche un problema politico generale molto grave il fatto che ci sia un
allineamento senza dibattito su queste posizioni. Non c'è dibattito, non c'è comunicazione alla
gente; la probabilità che ci sia una selezione ulteriore diventa grande. Perché meravigliarci se tra
qualche anno avrà diritto di cura solo chi possiederà il genoma ritenuto utile da salvaguardare? E
gli altri?
EPIDEMIOLOGIA DELLE DISUGUAGLIANZA
In Inghilterra, l'attenzione si focalizza su quella che viene chiamata l'epidemiologia della
disuguaglianza. In questo modo si mette in evidenza il peso dell'essere disuguali rispetto ai diritti
sostanziali della vita, che corrisponde a una disuguaglianza anche nel diritto alla salute come
ovvia espressione di questa vita. Sono aumentate la mortalità e le malattie nelle classi sociali
meno abbienti, e questo risulta anche in Italia, pur con meno sistematicità, sia dai rapporti
dell'ISTAT che del CENSIS, ma anche da studi che sono stati condotti a livello locale, a Torino e
a Roma.
Queste ricerche confermano dati già noti a chi lavora tra i più poveri e gli emarginati: i
disoccupati hanno una probabilità di morire tripla rispetto a quella degli studenti loro coetanei, e
più che doppia rispetto a chi ha una occupazione. La possibilità che un disoccupato contragga
l'AIDS, muoia di overdose, si tolga la vita o sia colpito da cirrosi è enormemente più alta rispetto
a chi ha un lavoro. Tra le persone in attesa di trapianto renale, la probabilità che i poveri muoiano
è tripla. Queste affermazioni con dati sovrapponibili le aveva già espresse Giulio Maccacaro(7)
nel lontano 1972 in un interessante testo. Egli, riprendendo uno studio apparso sull'American
Journal of Public Health, dimostrava che il rapporto fra il tasso di mortalità degli individui con
reddito tassabile e quelli senza reddito era spaventosamente alto: si osservavano 138.5 morti ogni
1000 vivi tra i senza reddito, rispetto ai 32.9 per quelli con reddito.
Il bambino che nasce oggi in un paese industrialmente sviluppato ha una prospettiva di vita
media intorno ai 78-80 anni, mentre dai tempi greco-romani a tutto il XVIII secolo questa attesa di
vita non eccedeva il trentennio. La stessa differenza corre, oggi, tra un bambino che nasce nei nostri
paesi industrializzati ed un neonato dei paesi in via di ulteriore sottosviluppo. Notizie di questo
genere sono oggetto di costante e persino scolastica divulgazione: tutti le conoscono, ma nessuno
agisce conseguentemente. Però non si insegna, non si divulga e quindi non si sa che la vita media
non usava distinguere per classi sociali, per livelli culturali, fino all'inizio della rivoluzione
industriale: è in questo periodo che la vita, la morte e la malattia imparano a discriminare sempre
più severamente ed attentamente, entro una stessa collettività, tra ricchi e poveri, tra autoctoni e
immigrati. Numerosi studi, come quelli prodotti a Torino, a Livorno, a Firenze e a Roma, la cui
7 Lettera al Presidente dell’Ordine dei Medici di Milano, in La medicina del capitale di J. C. Pollack, Feltrinelli,
Milano, 1972.
88
notorietà raramente esce dalla comunità scientifica chiusa degli scienziati e degli specialisti,
dimostrano questa semplice tesi: si vive, ci si ammala e si muore in relazione alla classe, come sulla
tragica tolda del Titanic(8).
Negli studi degli epidemiologi Costa e Perucci in maniera molto secca si afferma: più sei
istruito e meno muori. Infatti, a Torino gli uomini di età compresa tra i 30 e 159 anni, senza alcun
titolo di studio, hanno una probabilità di morire doppia rispetto ai laureati. Quelli con la sola
istruzione elementare hanno il 40 % di probabilità in più di morire rispetto ai laureati.
A Livorno il rischio di avere un tumore ai polmoni è, se non si ha titolo di studio, 4 volte superiore
a quello di un laureato. Per la cirrosi epatica il rischio è addirittura di 6 volte superiore per
l'analfabeta rispetto al laureato. Esiste inoltre una stretta correlazione tra titolo di studio della madre
e peso registrato alla nascita: una partoriente con la sola licenza elementare ha un rischio di oltre il
50 per cento superiore rispetto a una laureata di dare alla luce un bambino di peso inferiore ai 2
chilogrammi e mezzo.
Se tutti ci laureassimo avremmo il 20 per cento di morti precoci in meno. Nel corso degli
ultimi 10 anni le disuguaglianze di salute tra i vari gradi di istruzione sono aumentate, nel senso che
l'aspettativa di vita per i più istruiti cresce molto più rapidamente rispetto a quella dei meno istruiti.
L'istruzione è oggi l'indicatore più efficace per rappresentare le disuguaglianze sociali nella vita e
nella mortalità.
Che fare?
Occorre trovare, allora, una modalità di azione accanto a quella politica, che rimane centrale. Ma
occorre anche cercare di superare la sindrome del samaritano, di non creare delle società costruite
per compatimenti e per deleghe ai più deboli nel sociale (nel senso del volontariato), che è una
tendenza strutturale attraverso cui si cerca di dare, in varie forme, uno spazio di vivibilità o di
agibilità. In quest'ottica va visto, ad esempio, il tentativo che ha fatto anche la Banca Mondiale
creando un dipartimento per le ONG, concetto interessante per far vedere come, di fatto, si stimoli
la presenza di elementi non strutturati per limitare il danno, la conflittualità e la tensione che
altrimenti sarebbero esplosive.
Occorre dare una visibilità, un corpo sociale a questa dispersione della disuguaglianza, occorre che
ci sia un rapporto delle comunità accanto a quello dell'Istat, che indichi queste disuguaglianze in
termini di disuguaglianze evitabili; che attribuisca le cause specifiche a livello locale, non soltanto
generale.
8 Quando il Titanic andò a cozzare contro un iceberg durante il viaggio inaugurale nel 1912, si ebbe la
dimostrazione di quanto affermato. In quella catastrofe, la classe sociale di ciascun passeggero fu uno dei fattori che
determinarono se egli sarebbe annegato o sopravvissuto. La lista ufficiale delle vittime dimostrò che, su un totale di 143
viaggiatrici di prima classe, solo 4 perirono (delle quali 3 avevano scelto volontariamente di rimanere sulla nave). Fra le
viaggiatrici della seconda classe, le vittime furono 15 su 93 e nella terza classe 81 donne su 179 affondarono con la
nave. I passeggeri della terza classe ricevettero l'ordine di rimanere sotto coperta ed in alcuni casi l'ordine fu fatto
eseguire sotto la minaccia delle armi (W LORD, A Night to Remember, H. Holt & Co, New York 1955, p. 107, cit. da
A.B. HOLLINGSHEAD, F.C. REDLICH, Classi sociali e malattie mentali, Einaudi, Torino 1965, p. 12).
89
Ai ministri della Sanità e della Ricerca scientifica si dovrebbero chiedere studi su queste realtà, non
soltanto ricerche su come limitare l'assegnazione dei fondi o come ottimizzare l'uso delle
tecnologie.
È necessario che si possa documentare punto per punto, luogo per luogo, o in luoghi modello,
che cosa significa la aziendalizzazione di un diritto e quanti sono quelli che ne vengono esclusi,
per basso profitto prodotto. Ancora oggi si può vedere quanto sia difficile raccogliere dati sulla
sanità non applicata.
Se c'è un'economia informale ci può essere anche una epidemiologia informale, nel senso che
non è quella che parte dai dati ufficiali, ma che crea i dati a partire dalle persone reali. È
importante darsi dei criteri comuni per identificare alcune aree, alcune popolazioni, e cominciare
a creare una cultura complementare, se non alternativa, non per contrapporsi, ma per completare,
integrare, arricchire.
OLTRE LE CIFRE
Il fenomeno immigratorio si presenta sempre più diversificato, nel territorio e nel tempo e per
le caratteristiche del progetto di migrazione. Si può disegnare una mappa delle presenze di
immigrati alquanto fluttuante, con luoghi che si riempiono o si svuotano, in rapporto alla
stagione, come le zone agricole della Campania e dell'Emilia, durante i periodi di raccolta della
frutta e degli ortaggi. Certamente la presenza di famiglie ha cambiato notevolmente lo scenario
immigratorio.
Le persone provengono da nazioni diverse, in rapporto alla situazione politica, sociale ed
economica di un determinato paese: la Cambogia nel 1979, la Polonia nel 1986, gli altri paesi
dell'Est nel 1989, l'Albania o il Pakistan nel 1990, la Somalia e l'ex Jugoslavia nel 1994, e, a
seguire, di nuovo l'Albania, il Kurdistan, la Sierra Leone, il Marocco e il Ruanda, la Romania,
l'Egitto, l'Ucraina.
Gli accordi internazionali possono determinare accelerazioni o rallentamenti delle migrazioni
in particolare in rapporto alla politica dei visti, alle guerre recenti o in corso come in Sudan,
Eritrea, Somalia, ex Jugoslavia, ex Zaíre, oggi Repubblica democratica del Congo, Ruanda,
Albania e Kurdistan.
Ma in questo variegato mondo di lingue, culture, tradizioni diverse, ci sono alcuni dati
assimilabili e di grande importanza. Sono presenti soprattutto persone giovani, tra i 20 e i 40 anni;
c'è un costante aumento di bambini, molti dei quali nati in Italia; negli ultimi anni sono presenti
anche molti anziani, specie tra gli sfollati da zone di guerra, o tra gli immigrati provenienti
dall'Est o, ancora più recentemente, grazie ai ricongiungimenti familiari. Attualmente si osserva
una progressiva equiparazione tra uomini e donne, ma con rapporti che cambiano in relazione alle
zone considerate. Nelle città, sedi di ambasciate, di agenzie di emigrazione e di associazioni, le
donne sono in costante aumento, e per alcune etnie sono in percentuale maggiore rispetto agli
uomini.
La presenza ormai strutturale di intere famiglie immigrate avrebbe dovuto modificare il
modello di assistenza sanitaria proposto dal nostro Servizio Sanitario Nazionale. Eppure
90
così non è stato. Invece di accettare la presenza di persone provenienti da culture altre, e rimodellare
una offerta di servizi socio-sanitari diversificati, elastici e soprattutto a misura umana, si è preferito
cercare di rivolgere agli stranieri quei servizi che non erano più attenti alle persone, ma solo alle
malattie. Si è travasato nei servizi una massa di persone straniere che hanno sostituito nelle fruibilità
del servizio stesso gli italiani che ormai, ad eccezione dei servizi di emergenza e di alta tecnologia,
si rivolgono al privato. Si tratta di una percentuale di oltre il 25-30 per cento dell'intera popolazione
che si serve dei servizi pubblici. È ancora lontano lo sviluppo di una medicina attenta alle
complesse problematiche delle persone con il rispetto delle diverse dignità e culture, non solo
straniere, ma anche dei diversi strati sociali degli italiani. Occorrerà in futuro impegnarsi perché la
presenza degli stranieri rilanci una politica socio-sanitaria più attenta alle fasce deboli della
popolazione, ai pensionati, alle famiglie che vivono in precarie condizioni socio-economiche e
culturali.
Paradossalmente sarà il fenomeno immigratorio che potrà determinare una nuova sanità-salute
più attenta alla realtà olistica delle persone che ai profitti del mercato-sanità. Oggi siamo riusciti a
rendere fruibili alcuni servizi alle famiglie immigrate, ma senza che la medicina indagasse sulle
cause di malattie dovute al lavoro nero; siamo capaci di praticare interruzioni volontarie di
gravidanza nelle strutture pubbliche, ma siamo ancora lontani dal favorire la maternità responsabile
per le donne immigrate che percepiscono spesso la gravidanza come l'anticamera del licenziamento.
Ancora molta strada si dovrà fare perché la salute sia una condizione possibile per le fasce più
povere della popolazione, siano esse straniere che italiane.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
CASSEL E.J., The healer's art: a new approach to the doctor-patients relationship, Lippincott,
New York 1976.
FABREGA H., Disease and social behaviour, Mit. Press, London 1974.
GRMEK M.D., Il concetto di malattia, in M.D. GRMEK (a cura di), Storia del pensiero medico
occidentale, Vol. 1, Laterza, Roma-Bari 1993.
ILLICH I., Nemesi medica, tr. it., Mondadori, Milano 1976.
MORRONE A., HERCOGOVA J., LOTTI T., Stop female genital mutilation: appeal to the
international dermatologic community, «Int. J. Dermatol.», 41 (5 May) (2002), pp. 253-263.
MORRONE A., The skin and the catastrophes, «J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol.», 16 (3 May)
(2002), pp. 207-209.
MOY J.A., SANCHEZ M.D., The cutaneous manifestations of violence and poverty, «Arch.
Dermatol.» 128 (1992), pp. 829-839.
UNDP, Human Development Report 2003. Millennium Development Goals: A compact among
nations to end human poverty, Oxford University Press, 2003.
UNFPA, Population and Poverty: Achieving Equity, Equality and Sustainability, PDS Number 8,
New York 2003.
WHO, Poverty and health - Evidence and action in WHO's European Region, Copenhagen, WHO
Regional Office for Europe, 2002 (EUR/RC52/8).
MORRONE A, La cura della salute in una società multiculturale. Atti del Convegno “I diritti
umani nella scuola, oggi: come viverli e come insegnarli”. Accademia Nazionale dei Lincei,
Roma 22 maggio 2003, 2004, 73-90.