Medicina Internazionale

C. Bianchini, M. Marangi, G. Meledandri, A. Morrone
Medicina Internazionale
Società Editrice Universo
Roma, 2001

Presentazione

Il Tema “globalizzazione” di tutti gli aspetti del vivere sul nostro pianeta investe, nel breve periodo, forse più di ogni altro il settore relativo alla salute pubblica e ai sevizi sanitari.

In un mondo in cui la rapidità delle comunicazioni, che in pratica possono raggiungere in tempo reale tutti i paesi del mondo e l'evoluzione dei contatti fra popolazioni diverse che vanno intensificandosi con ritmo incalzante, i problemi sanitari meritano non solo un'attenzione particolare, ma un continuo aggiornamento ed aggiustamento alle nuove situazioni che questo nuovo modo di vivere impone con un processo irreversibile di progressione.

La prevenzione e la cura delle malattie perdono sempre più le caratteristiche peculiari tipiche di un territorio limitato o nazionale per estendersi a problematiche sempre più generalizzate e complesse. Basti pensare ai problemi emergenti dall'affermarsi di un turismo di massa sempre più diffuso, basti pensare ai percorsi migratori di parti anche rilevanti di intere popolazioni dai paesi di origine in altri e numerosi paesi dello stesso continente o di continenti diversi, per cogliere l'impellenza di un approccio razionale ad una riorganizzazione del modo di far medicina per salvaguardare la salute.

A breve tempo si potrà assistere ad una importante modificazione dell'epidemiologia delle varie patologie, a un rimescolamento del tradizionale panorama delle malattie infettive e alla necessità quindi anche di un diversificato approccio alle politiche sociali ed ambientali.

La stessa istruzione e lo stesso addestramento di tutti gli operatori sanitari avrebbero dovuto e dovranno sempre più tener conto di queste sostanziali modificazioni ad evitare che ci si possa trovare impreparati o incapaci di affrontare problemi nuovi, che prima non investivano alcuni territori rispetto ad altri.

Pur di fronte ad una constatazione tanto scontata quanto universalmente condivisa, non ci è stato ancora possibile constatare sufficiente attenzione su questo tema, peraltro già da tempo richiamato dalle massime organizzazioni sanitarie internazionali.
Introduzione
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), da alcuni anni definisce con il termine di Human Mobile Population gli immigrati, i rifugiati, i richiedenti asilo, gli esuli, i lavoratori in transito, i viaggiatori, i turisti, cioè le persone che, a vario titolo, si spostano da un Paese all'altro. Secondo i dati dell'OMS, solo nel 1999 sono state oltre 900 milioni le persone che almeno una volta sono uscite dai propri confini nazionali. In particolare gli emigranti in cerca di lavoro sono stati 135 milioni. Un serbatoio di disperazione in crescita: negli anni Ottanta erano 70 milioni (1).

E' stato affermato che la mobilità è il sale del progresso. In passato si credeva che a spostarsi fossero le idee, mentre le persone rimanevano dov'erano. Oggi è ormai chiaro a tutti che le idee camminano sulle gambe degli uomini. Tra 60 e 70 mila anni fa, l' Homo sapiens aveva già raggiunto un livello di capacità tecnica tale da adattarsi a vivere in ambienti e regioni molto diverse. Mano a mano che una popolazione cresceva, fino a raggiungere la densità di saturazione, nasceva la spinta a muoversi alla ricerca di spazi vuoti (2).

La mobilità delle popolazioni ha da sempre caratterizzato la storia dell'uomo, e ha rimescolato costantemente la geografia umana e sanitaria del pianeta. Il viaggiare comporta sempre pericoli e il rischio di malattie, la stessa parola possiede congiunzioni semantiche con la malattia: in greco infatti il sostantivo “ epidemia ” e il verbo “ epidemeo ” hanno il significato originario di soggiorno, di arrivare per risiedere in un paese.

L'idea profondamente radicata che il viaggiare sia un'esperienza che perfeziona il carattere e mette alla prova la salute del viaggiatore, risulta chiaramente dall'aggettivo tedesco bewandert che oggi vuol dire “sagace” o “esperto”, ma che originariamente, nel XV secolo qualificava semplicemente chi aveva “viaggiato molto”. Nella lingua inglese to fare che vuol dire “andare”, e to fear “temere”, “aver paura”, condividono la stessa radice etimologica e hanno nel viaggio il comune terreno esperienziale.

La realtà dell'immigrazione ha interessato solo da pochi anni l'Italia che, attualmente, dopo la Germania , la Francia e la Gran Bretagna , rappresenta il quarto Paese dell'Unione Europea per la considerazione numerica degli immigrati che ospita, con un'incidenza del 2,5% sulla popolazione residente, mentre la media nell'Unione Europea è del 5,1%.

Ma le persone scappano dal Sud del mondo perché in quei territori è sempre più difficile vivere con dignità e speranza. Il Rapporto sullo Sviluppo Umano 2000 curato dall'United Nation Development Program (UNDP) (3) per l'ennesimo anno, conferma l'allargamento della soglia della povertà nel pianeta. Infatti nei PVS, considerati nel loro insieme, la povertà umana, ossia le deprivazioni in termini di una vita breve e di mancato accesso all'istruzione e ai servizi socio-sanitari di base, colpisce circa un quarto della popolazione. La povertà di reddito interessa invece più di 2 miliardi di persone, ossia un terzo della popolazione mondiale, mentre sono oltre 1 miliardo e 200 milioni le persone che cercano di sopravvivere con meno di 1 dollaro al giorno. Inoltre le grandi malattie, come la malaria, la lebbra, la tubercolosi, l'Aids, devastano la popolazione delle regioni povere del pianeta.

Se si analizza la condizione di sviluppo socio-economico di molti paesi del Sud del mondo e anche solo alcuni degli indicatori di vita: mortalità infantile, aspettativa di vita alla nascita, quantità di acqua potabile a disposizione per ogni abitante, accesso ai servizi sanitari, livelli di istruzione, ci si accorge che il divario tra Nord e Sud del pianeta è andato progressivamente e rapidamente peggiorando. Per molti paesi dell'Africa subsahariana le condizioni di vita sono decisamente peggiorate rispetto a 30 anni fa.

A giugno 2000, l'OMS ha reso pubblici i dati sull'aspettativa media di vita nei diversi paesi del mondo e anche la qualità di vita, non solo il numero degli anni. Ebbene, i dati sono agghiaccianti: il Giappone è non solo il paese in cui si vive mediamente di più, ma anche quello dove si rimane più a lungo in salute, l'”aspettativa di vita in salute” è di 74,5 anni, mentre la durata totale sfiora gli 80. Il periodo salubre degli australiani e dei francesi è di circa un anno inferiore, mentre gli italiani si mantengono bene fino a 72,7 anni, a fronte di una vita media di quasi 75 anni per gli uomini e 81 per le donne. Per la prima volta l'OMS introduce questo parametro, anziché limitarsi a monitorare la longevità reale. La situazione diventa tragica in Africa, dove le medie spaventosamente basse (25,1 anni in salute nella Sierra Leone, 29,1 nel Niger, 29,4 nel Malawi), toccano quelle presenti in Europa nel Medioevo. In alcune aree africane, inoltre, la vita media effettiva è recentemente diminuita di 10-15 anni, principalmente a causa dell'Aids.

Negli anni del colonialismo europeo nacque la specialità della medicina e della biologia coloniale, denominata in seguito tropicale, con un evidente significato culturale prima ancora che geografico. In effetti la maggior parte delle malattie presenta un'aumentata prevalenza ed incidenza nelle regioni tropicali, non solo a causa di condizioni climatiche che pur possono favorire lo sviluppo di alcuni microrganismi patogeni o saprofiti, o a motivo di differenze razziali sostanzialmente inesistenti, ma soprattutto per le drammatiche condizioni di povertà socio-economica, per la mancanza di igiene pubblica e personale, per la difficoltà all'accesso all'acqua, per un habitat inappropriato, per le sconvolgenti condizioni di denutrizione e di impoverimento culturale, soprattutto nelle regioni rurali. Alle condizioni climatiche ed ecoambientali spesso non favorevoli, bisogna aggiungere le influenze politiche e culturali, caratterizzate da assurdi conflitti etnici, talvolta sostenuti militarmente dai paesi industrializzati.

Negli ultimi anni si assiste ad una ripresa delle osservazioni di malattie apparentemente scomparse da tempo nei nostri territori: è la conseguenza del fenomeno immigratorio che vede milioni di persone fuggire dal Sud del mondo nella speranza di trovare un futuro in Europa? Oppure può dipendere dalla forte espansione turistica che vede noi europei andare in cerca di luoghi vacanzieri sempre più esotici ed apparentemente inesplorati? Certamente le due realtà, assai diverse per motivazioni e condizioni strutturali, rivelano comunque un dato comune: la rapidità degli spostamenti di grandi masse di popolazioni riduce le grandi distanze tra paesi tropicali in via di sviluppo e paesi industrializzati del Nord, eliminando di fatto quei confini geografico-sanitari che una volta caratterizzavano le grandi malattie. Siamo in presenza di patologie quasi ubiquitarie, dovute alla mobilità di centinaia di milioni di persone da una parte all'altra del pianeta. I virus, i batteri e i miceti non sembrano più rinchiudersi in confini precisi e stanno diffondendosi in territori da cui sembravano sconfitti per sempre.

Questo è il quadro che si presenta a noi, con tutte le conseguenze sanitarie che ne conseguono, sia in termini di medicina preventiva che curativa.

Sebbene negli anni Settanta l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) avesse lanciato la campagna “Salute per tutti nell'Anno 2000” , poca attenzione are stata rivolta verso le popolazioni più povere, per cui questa splendida utopia non è mai decollata pienamente, anzi mano a mano che ci si avvicinava alla fatidica data del 2000, mostrava tutta la sua impotenza.

Nel corso degli ultimi anni è quindi emersa, con sempre crescente evidenza una necessità: ipotizzare ed elaborare un nuovo modo di “fare” medicina.

E' cambiato completamente il contesto in cui facciamo medicina. E continua a cambiare radicalmente. E non sempre come è noto, in meglio. La scienza, la medicina, la società sembrano aver perduto valori inestimabili sul piano dell'attenzione all'essere umano, per non acquisire nulla in cambio. Forse un po' di tecnologia. Tutto sembra sacrificato alla logica del profitto e del mercato.

Nel piccolo, nella sfera di chi ancora esercita, o cerca di esercitare l'arte o il mestiere del medico, si cercano ancora risposte fruibili per tutti, alle nuove realtà della salute e della malattia. Risposte che promuovano e garantiscano la salute dell'individuo e della popolazione e che illuminino l'intervento sanitario nella comunità. A livello nazionale e internazionale.

I problemi da affrontare sono innumerevoli. I Servizi sanitari nazionali, là dove esistono, si interrogano sui mezzi e gli scopi, su come distribuire le risorse. Ma spesso non c'è alcun SSN che si “prenda cura” degli uomini. Nel Sud del mondo, donne, bambini e anziani non hanno servizi sociali, educativi e sanitari di alcun genere. E' solo un problema loro? Una questione etnica?

L'ambiente, il supporto sociale, l'etica, la geografia, l'epidemiologia, la circolazione del rischio, il comportamento, i diversi approcci culturali alla medicina, interagiscono su scale di dimensione e di tempo con geometria variabile, cerando scenari nuovi.

Nuove denominazioni per realtà che si modificano continuamente, realtà che appaiono e scompaiono, più che altro giustificate da esigenze semantiche dovute a normative, mediatiche, dettate dalla consuetudine dell'uso comune, o solo burocratiche e commerciali.

Medicina del turismo, delle migrazioni, dei viaggi, epidemiologia sociale, bioetica, antropologia medica, medicina delle povertà, globalizzazione dei vettori e delle malattie trasmissibili: un tentativo di superamento, con mentalità medica, si impone. Un tentativo che abbiamo voluto chiamare Medicina Internazionale. La denominazione più recente e, ci sembra, rispettosa dei contenuti, già adottata nell'ambiente sanitario istituzionale e di ricerca, in ambito europeo e fuori del vecchio continente. La diversa formazione scientifica e professionale dei curatori è garanzia di un approccio multidisciplinare.

Pubblicato all'inizio del TERZO MILLENNIO , questo è il primo testo italiano di Medicina Internazionale ed è il segno tangibile di uno sforzo, non solo medico, che intendiamo proseguire, con l'aiuto e il contributo di tutti i colleghi che si sentano stimolati verso una scienza medica sempre più a misura umana.

Il libro si avvale della collaborazione dei maggiori esperti italiani di medicina internazionale, rappresenta indubbiamente il segno che ormai non esistono più confini, che quelle che una volta venivano considerate malattie tipiche di aree geografiche specifiche, come i tropici, oggi possono essere osservate ovunque, anche in Italia, ormai meta privilegiata di flussi migratori sempre più consistenti e strutturali. Il turismo di massa vede inoltre ogni anno oltre 800 milioni di persone recarsi in luoghi a rischio di salute.

Questo volume vorrebbe dimostrare ancora una volta l'importanza del ruolo che la medicina internazionale può svolgere nel campo della prevenzione e della promozione della salute, in particolare a favore delle persone più deboli e a rischio di emarginazione. L'opera vorrebbe suscitare, attraverso le icone scientifiche della sofferenza e del sapere medico, un ulteriore interesse verso la conoscenza di questa nuova realtà socio-sanitaria, cercando di porsi come stimolo per ulteriori approfondimenti e dibattito scientifici.

Note:
(1) Cfr. WHO: The World Health Report 2000. Health sistems: Improving Performance, Geneva, 2000
(2) Cfr. Cavalli-Sforza L., Geni, popoli e lingue. (Tr. It.) Adelphi, Milano, 1996
(3) Cfr. UNDP (2000) Rapporto sullo sviluppo umano, 2000 (11). I diritti umani. Rosemberg & Sellier, Torino

Indice
Introduzione
PARTE I - MEDICINA DELLE POPOLAZIONI MOBILI
1 Medicina delle migrazioni
( A Morrone, I. Buonomini, 0. Latini, G. Franco )
2 Medicina delle povertà estreme
( A Morrone, 0. Latini )

3 Popolazioni e Ricostruzione delle origine dell'eterogeneità genetica umana
( A Morrone, L. Borgese )

4 Modelli di approccio epidemiologico
( G. Meledandri )

5 Immigrazione: prevenzione e salute mentale
( G. Meledandri, L. Colasurdo )

6 I traumi psico-culturali delle migrazioni
( A. Morrone, E Bonadonna )

PARTE II -AMBIENTE, INFEZIONI E SINDROMI CLINICHE 7 La medicina del turismo
( C Bianchini, M. Marangi, G. Meledandri, A. Sebastiani, B. Zechini )

Viaggiatori in condizioni fisiologiche o mediche particolari
Definizione e compiti della medicina del turismo
Immunizzazione e profilassi
Fisiopatologia ambientale
Sfruttamento delle risorse ambientali marine
Lesioni cutanee da corallo e da altri organismi marini

8 La diarrea del viaggiatore
( G. Panichi )

9 Parassitologia intestinale di interesse turistico
( M. Marangi )
10 Le malattie trasmesse da vettori
( C. Bianchini, M. Marangi )

11 Leishmaniasi
( L Ilardi )

12 Dermatologia delle popolazioni migranti
( A. Morrone, L. Alessandroni, C. Cavallotti )
13 La malaria: epidemiologia e clinica
( C. Bianchini, M. Marangi )

14 I nuovi antimalarici: ricerca farmacologica applicata all'epidemiologia
( G. Meledandri )
15 Le epatiti virali
( V. Laghi, E. Iacomi, G. Meledandri, L. Colasurdo )

16 Sindrome da immunodeficienza acquisita
( A. Morrone, L. Toma )

17 Malattia di Hansen
( A. Morrone, C. Travaglino )
18 La tubercolosi
( A. Morrone, M. Fazio )

19 Micobatteriosi atipiche
( A. Morrone, M. Fazio )

20 Pelle bianca e pelle nera
( A. Morrone, O.B. Tchangmena )

21 Malattie sessualmente trasmissibili
( A. Morrone, G. Franco )

22 Treponematosi non veneree
( A. Morrone, T D'Arca, S. Squarcione )

PARTE III - ASPETTI ETICI E GIURIDICI

23 Etica e Scienza Medica Internazionale
( G. Meledandri, A.Bagnato )

24 Mutilazioni genitali femminili
( A. Morrone, G. Franco )

25 Il turismo sessuale
( A. Morrone, O. Latini )

26 Visitati per Voi: i siti Internet ed indirizzi utili